1. DEFINICIÓN:
Aquel paciente que no comunica, no obedece
ordenes y no abre los ojos ante cualquier estimulo, por lo menos durante un
periodo de seis horas después del trauma. Cabe señalar que el TCES debe ser
evaluado después de maniobras de resucitación no quirúrgicas. Asimismo se
calificara como TECS a aquel paciente que pudo haber llegado con un
Gasglow mayor a 8 deteriorarse y alcanzar una ECG menor o igual a 8 en un
tiempo no mayor de 48 horas después de la lesión del cráneo. (Murillo,
2007)
2. INCIDENCIA:
Según varios estudios realizados y en la búsqueda de la literatura se puede
evidenciar que los porcentajes en los diferentes países varia y que se puede
estimar que “la incidencia anual de traumatismo craneoencefálico (TCE) en
España es del orden de 200 nuevos casos/100.000 habitantes. El 70% de
éstos tienen una buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al
hospital, el 6% lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15% quedan
funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados, graves o
vegetativos). (A. Barcena-Orbe, 2006)
Con respecto a la incidencia en Colombia varios autores plantean en 2008,
que la principal causa de muerte en Colombia son las muertes violentas y de
estas está entre el 49% y 70% corresponden a TCE. (Diana González
Alexander, 2012)
3. ETIOLOGIA:
Las principales causas de TCE son los accidentes de tránsito seguidos por
las caídas, los ataques violentos con arma de fuego o arma blanca y, en menor
proporción en nuestra población las lesiones deportivas. Los mecanismos de
trauma que generan el daño tanto encefálico y del cráneo son:
a. Impacto de la cabeza
en movimiento con objeto estático.
b. Impacto con objeto en
movimiento contra la calota estática.
c. Impacto con movimiento rotacional del cráneo, siendo este último el
responsable de las lesiones más severas.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se debe evaluar cada hora.
·
Son significativas diferencias de dos puntos o más.
· Cuando se obtienen respuestas diferentes en cada lado del cuerpo se toma la
mejor respuesta.
·
Se debe anotar la respuesta obtenida y el valor que corresponda.
·
Esto evita la valoración subjetiva.
·
No se debe calcular el Glasgow como un todo. Se debe mirar cada respuesta
en forma exacta.
Hay situaciones que dificultad o impiden
la valoración de algunas respuestas. Por ejemplo: Afasia, Pacientes sordomudos,
dificultan en la comunicación con la lengua extranjera, retardo mental,
cuadriplejia, fracturas múltiples, trauma facial severo, intoxicación
Respiración. Evaluar la frecuencia y sus
características ya que patrones de respiración patológicos indican la presencia
de daño en el tallo cerebral o en el mesencéfalo. Es el primer signo que se
debe evaluar (Recomendación A).
La hipoxia (saturación de O inferior a
60%) una causa muy 2 importante de daño cerebral secundario. Para mejorar la
ventilación se deben realizar inicialmente las maniobras más sencillas:
aspirar secreciones y extraer cuerpos extraños, levantar la cabeza, colocar la
cánula de Guedel y 19 aplicar máscara de oxígeno (Recomendación A).
Prensión arterial. Realizar medición de la presión
arterial en una extremidad no afectada por el trauma. Para obtener un
funcionamiento neuronal ideal se debe mantener una presión de perfusión
cerebral (PPC) en 70 mm Hg para lo cual la presión arterial media (PAM) debe
estar en 90 mm 10 Hg (Recomendación B).
Pulso. Se evalúa en forma central (femoral o carotídeo) y
periférico. La bradicardia sugiere lesión del tallo cerebral o raquimedular. La
taquicardia por el contrario es la más usual; sin embargo, debe hacer descartar
la presencia de hipovolemia.
Temperatura. Inicialmente hay que evitar la hipotermia a toda costa. En la evolución
del TCE puede aparecer fiebre como signo de SRIS o infección. Esta genera
vasodilatación y generación de CO con aumento del edema cerebral, por lo que
debe ser combatida.
5. DIAGNOSTICO
Examen neurológico:
Escala de Gasglow
RESPUESTAS
|
PUNTUACIÓN
|
Verbal
|
|
Orientado
|
5
|
Lenguaje Confuso
|
4
|
Palabras Inapropiadas
|
3
|
Sonidos incomprensibles
|
2
|
Ninguna
|
1
|
Ocular (O)
|
|
Apertura espontanea
|
4
|
Al Orden
|
3
|
Al dolor
|
2
|
Ninguna
|
1
|
Motora M
|
|
Obedece Ordenes
|
6
|
Retira al dolor
|
5
|
Flexiona al dolor
|
4
|
Flexión anormal al dolor
|
3
|
Extensión al dolor
|
2
|
Ninguna
|
1
|
(Diana González Alexander, 2012)
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante identificar el tipo de examen que
se debe realizar en pacientes con TCE, cabe destacar que revisar la cabeza de
los pacientes después de un TCE y verificar el tipo de lesión, los signos de
traumatismo y las posibles laceraciones que se pueden presentar. La revisión de
la literatura recalca la importancia de observar los signos de derrame LCR por
nariz y oídos.
Además realizar ciertos exámenes para determinar
el tipo de lesión como lo son:
Imágenes diagnosticas: La importancia de realizar
estudios con muestra de imagen es que se tiene una idea clara de cuál es la condición
en realidad del paciente, por ejemplo los Rayos X nos dan idea de si hay algún tipo
de fractura o si existe la probabilidad de un hematoma ya sea subdural y epidural.
Examen pupilar: debe valorarse su tamaño y la respuesta a la luz intensa de
forma directa o indirecta (reflejo consensual). Se considera patológica cualquier
diferencia en el tamaño pupilar de más de 1 mm, la respuesta lenta y la no
respuesta al estímulo lumínico.
Función motora: la debilidad o inmovilidad de un hemicuerpo indica la existencia
de una lesión ocupante de espacio con afectación de la vía piramidal correspondiente.
En personas inconscientes se puede localizar la lesión de manera grosera
observando discrepancias entre las reacciones motoras al dolor.
7. TRATAMIENTO MEDICO
Se cree
que la hipertensión intracraneana severa, representa la causa principal del
deterioro neurológico de los pacientes en la UCI y no los insultos secundarios
debidos a hipotensión arterial, y que a su vez este cráneo hipertensivo y no la
hipotensión arterial, es el que nos lleva a reducir la presión de perfusión
cerebral (PPC) en pacientes con trauma, lo que se asocia a un pronóstico
desfavorable.
El
manejo apropiado y agresivo del paciente
con TCE en su estadio agudo nos ha llevado a reducir la morbimortalidad en TCE pediátrico
ha disminuido debido al menos en parte
al manejo agresivo
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
9. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
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Debido a que el paciente cursa por un evento, no
sabemos con precisión el paciente cuánto tiempo podrá estar inmovilizado, por
tal motivo después de las 24 horas el paciente empieza a cursar por lo que hoy
en día llamamos el síndrome de desacondicionamiento físico. Por tal motivo se
propone según el capítulo 29 del ROL
DE LA FISIOTERAPIA EN EL SINDROME DE
DESACONDICIONAMIENTO FISICO.
Como primero medida los cambios de posición en
cama, que la describe como una técnica de tratamiento, con el fin de mejorar la
relación ventilación/perfusión, aumentar los volúmenes pulmonares, reducir el
trabajo respiratorio y aclaramiento mucociliar. Otras ventajas del
posicionamiento son la prevención de posturas viciosas y la aparición de zonas
de presión.
INTERVENCIÓN EN CAMA
Con el fin de evitar contra cturas se recomienda
el manejo de movilizaciones pasivas de cada una de las articulaciones
proximales y estiramientos.
En la UCI se recomienda el uso de las diagonales de Kabat, en las que los
patrones de movimientos son globales y similares a los desarrollados en las actividades
de la vida diaria. (Jorge Pardo Ruiz, abril )
10. TRATAMIENTO DESDE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
(G Ortiz, C, A. Lara, M.
Garay, J. Blanco, & G. Díaz Santos, 2013)
Hoy en día la mecánica ventilatoria se conoce
como una forma de administración de oxigeno para proveer los requerimientos
necesarios a músculos, corazón y cerebro. Dentro de las formas de dosificación
se debe tener el compromiso que el paciente tiene, este es medible con la
escala de Gasglow. La ventilación se toma como opción para que el paciente por
diferentes causas, ya que este no puede realizar el intercambio gaseoso.
El objetivo del ventilador es generar una presión
para que el oxigeno llegue a los pulmones y generar un proceso de respiración.
Ventilación Asistida/Controlada
Está disponible en ventilación ciclada por
volumen y el controlado por presión. En esta forma de ventilación se fija un
número determinado de respiraciones, con un volumen de corriente fijo o un
tiempo determinado, que será entregado al paciente si él respira o no. Si el
paciente hace un esfuerzo inspiratorio por encima de este número de
respiraciones adicionales con la misma presión y volumen que se fijo. Es decir
todas la presiones se pueden controlar
(iniciadas por el ventilador) o asistida (iniciadas por el paciente) con
el mismo volumen corriente o limitado pro presión y tiempo inspiratorio.
Ventilación Obligatoria Controlada
El operador fija un flujo para una presión
determinada, volumen o límite de tiempo y el paciente recibe esta respiración,
en un intervalo de tiempo fijo.
Ejemplo: un paciente con frecuencia de 10,
recibirá una respiración cada 6 segundos, independiente del esfuerzo
respiratorio. (G Ortiz, C, A. Lara, M.
Garay, J. Blanco, & G. Díaz Santos, 2013)
11. BIBLIOGRÁFIA
Crespo, M. d. (2011). TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. R-3
de Medicina Intensiva del Hospital , 20.
A. Barcena-Orbe, C.
R.-G. (2006). Revisión del traumatismo craneoencefálico . Neurocirugia ,
20.
Diana González Alexander, C. G. (2012). cambios en la calidad
de vida en pacientes con trauma craneoencefálico severo después de un programa
de rehabilitación. Psychol. av. discip. , 12.
Murillo, M. R. (2007). Traumatismo craneoencefálico del
niño y adolescente. Mexico D,F: Mc Graw Hill.
Jorge Pardo Ruiz, J. L.
(abril ). Sindrome de desacondicionamiento fisico en el paciente en estado
critico y su manejo. Fundacion Santa Fe , 5.
G Ortiz, M., C, D. M., A. Lara, M., M. Garay, M., J. Blanco,
M., & G. Díaz Santos, M. (2013). Bases de ventilación mecánica. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo , 1-29.
https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjhwj-bzoBDL_lMu88v2hKGuQkuUDldMU9IsNXiEG_fiJTZTslxCCzZlTookvFvMfyUxIJSV6lQ07hsUdCgekPfltOxR9UtmnUvPMtvuRvOWrTOqKnZlK9Y49XLvCbrs_aWrU3_nnxWgSM/s1600-h/fisioterapia.jpghttp://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_02_10/pics/t-9_clip_image_1.jpg
